Thể thao và nguy cơ tim mạch

Lúc sinh thời, nguyên thủ tướng Anh và là người hùng Đệ nhị Thế chiến, Ngài Winston Churchill đã được một phóng viên hỏi về bí quyết sống lâu mà vẫn khỏe mạnh của ông. Câu trả lời của Churchill là: “No sports!” (Chẳng có thể thao gì cả!) 1.

the-thao

                                                     TS – BS Hồ Huỳnh Quang Trí – Viện Tim TP HCM

Thật vậy, mặc dù thời trẻ Churchill chơi nhiều môn thể thao như đấu kiếm, cưỡi ngựa, bắn súng và polo, trong những thập niên cuối đời ông có lối sống rất thụ động. Ngoài lối sống thụ động, Churchill còn đam mê hút xì gà. Ông mất năm 1965, thọ 91 tuổi, có thể nói rất thọ so với thời điểm bấy giờ và ngay cả so với hiện nay. Câu phát biểu của ông về thể thao thường được những người bài bác thể thao trích dẫn.

Những người bài bác thể thao còn nêu lên trường hợp chết của một nhân vật nổi tiếng là James Fixx, tác giả của quyển sách bán chạy nhất năm 1977 ở Hoa Kỳ “The complete book of running” và cũng là người đã giúp cho việc chạy bộ chậm (jogging) trở nên phổ biến không những ở Hoa Kỳ mà còn ở nhiều nước khác nhờ nhiều quyển sách bán rất chạy và những lần xuất hiện trên truyền hình trong nhiều chương trình khác nhau 2. Khi bắt đầu chạy bộ ở tuổi 35, Fixx cân nặng 110 kg và hút 2 bao thuốc/ngày. 10 năm sau, khi quyển “The complete book of running” được xuất bản lần đầu, ông đã giảm được 30 kg và bỏ hẳn thuốc lá. Ông đã trở thành một tấm gương cho nhiều người noi theo. Ngày 20/7/1984 (khi đó Fixx được 52 tuổi), ông bị đột tử trong khi đang chạy bộ. Giải phẫu tử thi cho thấy cả ba động mạch vành đều bị hẹp nặng hơn 70%.

Một cái chết xảy ra gần đây gây chấn động cho giới thầy thuốc tim mạch là cái chết của GS Helmut Drexler, trưởng bộ môn tim mạch trường Y Hannover (Đức). Drexler là một chuyên gia tim mạch nổi tiếng ở tầm quốc tế, thành viên ban biên tập các báo European Heart Journal, Journal of the American College of Cardiology, Circulation và Circulation Research 3. Ông là một người ham thích thể thao và thường xuyên đạp xe. Ngày 13/9/2009 Drexler bị đột tử ở tuổi 58 trong khi đang đạp xe ở ngoại ô Hannover.

Đột tử trong khi đang vận động nặng không chỉ xảy ra với người trung niên hay lớn tuổi mà còn xảy ra ở những vận động viên trẻ. Trường hợp của Marc-Vivien Foe là một ví dụ. Cầu thủ bóng đá này bị đột tử ngày 27/6/2003 trong khi đang thi đấu cho đội tuyển quốc gia Cameroon. Giải phẫu tử thi cho thấy có bệnh cơ tim phì đại. Cũng trong năm 2003, ở Việt Nam có vận động viên đua xe đạp Đỗ Xuân Tâm bị đột tử trong khi đang tập luyện để chuẩn bị cho SEA Games 22. Gia đình từ chối giải phẫu tử thi nên nguyên nhân tử vong không xác định được.

Các trường hợp tử vong nêu trên khiến chúng ta phải đặt ra một câu hỏi là “Vậy vận động thể lực nặng có làm tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch hay không?”.

NGUY CƠ TIM MẠCH LIÊN QUAN VỚI VẬN ĐỘNG THỂ LỰC NẶNG

Trong y văn, cụm từ “vận động thể lực nặng” (vigorous exercise) thường dùng để chỉ những vận động thể lực có công suất ít nhất 6 MET (metabolic equivalents), tương đương với tiêu thụ oxy (VÊO2) 21 ml/kg/phút 4. 6 MET gần bằng với năng lượng cần cho chạy bộ chậm kiểu jogging. Tuy nhiên ngưỡng 6 MET chỉ có ý nghĩa tương đối vì nhu cầu oxy của cơ tim cho bất cứ hoạt động thể lực nào có tương quan chặt chẽ với VÊO2 liên quan với khả năng gắng sức tối đa hơn là với công suất tuyệt đối của hoạt động đó. Vận động thể lực dưới 6 MET vẫn có thể tạo một gánh nặng lớn cho hệ tim mạch của những người không quen gắng sức và những người lớn tuổi 4.

Một trong những nghiên cứu lớn đánh giá nguy cơ đột tử do tim khi vận động thể lực nặng là Physicians’ Health Study 5. Trong nghiên cứu này, 21.481 người bác sĩ nam giới tuổi từ 40 đến 84 được theo dõi từ năm 1982. Sau thời gian theo dõi 12 năm có 122 biến cố đột tử do tim. Kết quả phân tích cho thấy trong quá trình vận động thể lực nặng và 30 phút sau đó nguy cơ đột tử do tim tăng gấp 16,9 lần (khoảng tin cậy 95% 10,5 đến 27,0; P < 0,001). Tuy nhiên nguy cơ tuyệt đối của biến cố đột tử do tim rất thấp: 1 biến cố cho mỗi 1,51 triệu đợt gắng sức. Nghiên cứu này còn cho thấy vận động thể lực nặng càng thường xuyên thì nguy cơ đột tử do tim khi vận động thể lực nặng càng thấp (người vận động thể lực nặng dưới 1 lần/tuần có nguy cơ tăng gấp 74,1 lần nhưng người vận động thể lực nặng ít nhất 5 lần/tuần có nguy cơ tăng chỉ 10,9 lần) 5.

Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu Seattle, nguy cơ ngưng tim khi vận động thể lực nặng tăng gấp 56 lần ở những người có lối sống thụ động nhưng chỉ tăng gấp 5 lần ở những người vận động thường xuyên 6. Còn trong các nghiên cứu Hartford Hospital AMI và SHEEP, nguy cơ nhồi máu cơ tim không chết khi vận động thể lực nặng tăng từ 6 đến 10 lần, chủ yếu ở những người ít vận động thể lực 7,8. Tần suất các biến cố tim mạch cấp gây chết hoặc không chết dao động từ 1 biến cố trên 900.000 người-giờ gắng sức đến 1 biến cố trên 2,9 triệu người-giờ gắng sức ở những người lớn khỏe mạnh 4. Ở những vận động viên trẻ, tần suất đột tử được ước tính khoảng 1 ca trên 33.000 người/năm 9.

Nói chung, đa số nghiên cứu cho thấy các biến cố tim mạch cấp xuất hiện trong và ngay sau khi vận động thể lực nặng có tần suất thấp. Các trường hợp chết được nêu trên (Fixx, Drexler, Foe và Đỗ Xuân Tâm) gây ấn tượng mạnh vì đều là những nhân vật nổi tiếng được nhiều người biết. Ngày nay đã có rất nhiều chứng cứ khẳng định lợi ích của việc vận động thể lực thường xuyên xét về mặt giảm nguy cơ tim mạch và kéo dài tuổi thọ 10. Tuy nhiên, xét ở một khía cạnh nào đó thì Churchill có lý khi chống lại việc vận động thể lực nặng một cách đột ngột không có chuẩn bị trước ở những người trung niên hoặc lớn tuổi đang có lối sống thụ động.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH LIÊN QUAN VỚI VẬN ĐỘNG THỂ LỰC NẶNG

Cơ chất bệnh lý của các biến cố tim mạch liên quan với vận động thể lực nặng ở người lớn tuổi khác ở người trẻ. Ở người lớn tuổi, cơ chất bệnh lý chủ yếu là bệnh mạch vành. Giải phẫu tử thi của những người lớn tuổi không triệu chứng bị đột tử trong khi gắng sức thường ghi nhận hiện tượng vỡ mảng xơ vữa động mạch cấp trong các động mạch vành 4. Các yếu tố thúc đẩy biến cố tim mạch cấp bao gồm: tăng lực căng thành do tăng huyết áp và tần số tim, co thắt động mạch vành ở những đoạn có tổn thương, tăng sự gấp khúc của các động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc, tăng kết tập tiểu cầu và thiếu máu cục bộ tim (do tăng tiêu thụ oxy bởi cơ tim và rút ngắn thời gian tưới máu tâm trương) 4. Nguy cơ rối loạn nhịp thất nguy hiểm có thể tăng khi gắng sức, là hậu quả của sự tăng catecholamine và axít béo lưu hành cũng như những chuyển dịch của Na và K 11. Ngoài ra, khi ngừng gắng sức một cách đột ngột huyết áp có thể giảm đáng kể do hồi lưu máu tĩnh mạch về tim giảm kết hợp với dãn các tiểu động mạch 4. Sự hạ huyết áp này có thể gây giảm tưới máu mạch vành và thúc đẩy biến cố cấp.

Ở những người trẻ (dưới 30 tuổi), cơ chất bệnh lý thường gặp là những bất thường tim mạch di truyền hoặc bẩm sinh. Bảng 1 liệt kê các nguyên nhân tim mạch của đột tử liên quan với gắng sức ở những vận động viên trẻ theo Van Camp và Maron (Nghiên cứu của Van Camp và cộng sự được thực hiện trên 100 ca tuổi từ 13 đến 24, nghiên cứu của Maron và cộng sự được thực hiện trên 134 ca tuổi từ 12 đến 40) 12,13.

Phân biệt cơ chất bệnh lý của các biến cố tim mạch liên quan với vận động thể lực nặng rất quan trọng. Ở những người có bệnh mạch vành hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành, vận động thể lực thường xuyên giúp giảm nguy cơ bị các biến cố tim mạch. Do đó ở những đối tượng này vận động thể lực có lợi ích vượt trội so với nguy cơ. Ngược lại, trong trường hợp cơ chất bệnh lý là bệnh cơ tim phì đại hay dị tật động mạch vành, vận động thể lực không có tác dụng cải thiện dự hậu của người bệnh và vận động thể lực nặng thậm chí còn tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch 4.

Bảng 1: Nguyên nhân tim mạch của đột tử liên quan với gắng sức ở vận động viên trẻ.

  Van Camp và cộng sự 12     (tỉ lệ phần trăm*) Maron và cộng sự 13      (tỉ lệ phần trăm)
Bệnh cơ tim phì đại                    51                  36
Nhiều khả năng là bệnh cơ tim phì đại                      5                  10
Dị tật động mạch vành†                    18                  23
Hẹp van và dưới van động mạch chủ                      8                    4
Có khả năng là viêm cơ tim                      7                    3
Bệnh cơ tim dãn nở                      7                    3
Xơ vữa động mạch vành                      3                    2
Bóc tách/vỡ động mạch chủ                      2                    5
Bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp                      1                    3
Sẹo cơ tim                      –                    3
Sa van 2 lá                      1                    2
Hội chứng QT dài                      –                    0,5
Hội chứng Wolff-Parkinson-White                      1                    –
Sarcoidosis tim                      –                    0,5
Túi phình động mạch vành                      1                    –
Tim bình thường khi giải phẫu tử thi                      7                    2

Ghi chú: *Tổng vượt quá 100% vì một số vận động viên có đồng thời nhiều bất thường; †Dị tật động mạch vành bao gồm dị tật lỗ xuất phát và đường đi, động mạch vành luồn trong cơ và những bất thường khác.

LÀM CÁCH NÀO ĐỂ NGỪA CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH LIÊN QUAN VỚI VẬN ĐỘNG THỂ LỰC NẶNG?

Các tiếp cận sau đây đã được đề nghị nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch liên quan với vận động thể lực nặng: tầm soát bệnh trước khi bắt đầu chơi thể thao hoặc thi đấu thể thao, cấm các đối tượng nguy cơ cao chơi một số môn thể thao, khai thác và đánh giá các biểu hiện tiền triệu và thực hiện những chương trình vận động thể lực thận trọng.

1-         Tầm soát bệnh trước khi bắt đầu chơi thể thao hoặc thi đấu thể thao:

Đối với các vận động viên trẻ, Hiệp hội Tim Hoa Kỳ khuyến cáo nên tầm soát bệnh tim mạch trước khi tham gia thi đấu thể thao 14. Tầm soát bệnh tim mạch gồm khai thác tiền sử (cá nhân và gia đình) và khám lâm sàng và được tóm tắt trên bảng 2. Nếu phát hiện ít nhất 1 trong số 12 điểm nêu trong bảng này thì nên chuyển khám chuyên khoa tim mạch. Đối với vận động viên lứa tuổi trung học nên kiểm tra luôn cả cha mẹ 14. Trong phác đồ tầm soát bệnh tim mạch dành cho vận động viên các môn thể thao ganh đua trước khi tham gia thi đấu của Hội Tim mạch châu Âu còn có thêm điện tim 12 chuyển đạo 15. Các dấu hiệu điện tim của một số bệnh tim có thể phát hiện được khi tầm soát trước thi đấu được nêu trên bảng 3.

Bảng 2: Tầm soát bệnh tim mạch dành cho vận động viên các môn thể thao ganh đua trước khi tham gia thi đấu (theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ)14.

Tiền sử *

  1.    Tiền sử cá nhân

1.         Đau ngực, khó chịu ở ngực khi gắng sức

2.         Ngất/gần ngất không giải thích được †

3.         Khó thở/mệt quá mức và không giải thích được khi gắng sức

4.         Đã biết có tiếng thổi ở tim

5.         Tăng huyết áp

  1.    Tiền sử gia đình

6.         Chết sớm (đột ngột và bất ngờ) trước 50 tuổi do bệnh tim ở ít nhất 1 người thân

7.         Tàn phế do bệnh tim ở một người thân trước 50 tuổi

  1. Đã biết có một số bệnh tim ở những thành viên trong gia đình: bệnh cơ tim phì đại hoặc dãn nở, hội chứng QT dài hoặc những bệnh lý kênh ion khác, hội chứng Marfan, hoặc rối loạn nhịp có ý nghĩa về mặt lâm sàng
  1. Lâm sàng

1.         Tiếng thổi ở tim‡

2.         Sờ mạch bẹn để loại trừ hẹp eo động mạch chủ

3.         Các dấu hiệu của hội chứng Marfan

Đo huyết áp cánh tay (tư thế ngồi)§

Ghi chú: *Đối với vận động viên ở trường trung học nên kiểm tra luôn cha mẹ; †Không nghĩ là ngất mạch-phế vị; ‡Nghe tim ở cả tư thế nằm và đứng (hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva) để phát hiện tiếng thổi của hiện tượng tắc nghẽn động của buồng tống thất trái; §Nên đo ở cả 2 tay.

Bảng 3: Dấu hiệu điện tim của một số bệnh tim có thể phát hiện được khi tầm soát trước thi đấu cho các vận động viên trẻ 15.

Bệnh tim Dấu hiệu điện tim Rối loạn nhịp
Bệnh cơ tim phì đại QRS có biên độ cao ở các chuyển đạo trước ngực giữa-trái; sóng Q bất thường ở các chuyển đạo dưới và/hoặc bên; ST hướng xuống; sóng T đảo ở các chuyển đạo trước ngực giữa-trái; (lớn nhĩ trái; trục lệch trái; bloc nhánh trái) (rung nhĩ; ngoại tâm thu thất; nhịp nhanh thất)
Loạn sản thất phải sinh loạn nhịp QRS kéo dài > 110 ms ở các chuyển đạo trước ngực phải; sóng epsilon ở các chuyển đạo trước ngực phải; QRS có biên độ ≤ 0,5 mV ở các chuyển đạo mặt phẳng trán; T đảo ở các chuyển đạo trước ngực phải; (bloc nhánh phải; ST hướng lên ở các chuyển đạo trước ngực phải) Ngoại tâm thu thất với dạng bloc nhánh trái; (nhịp nhanh thất với dạng bloc nhánh trái)
Bệnh cơ tim dãn nở QRS dạng bloc nhánh trái; ST hướng xuống; sóng T đảo ở các chuyển đạo dưới và/hoặc bên; (lớn nhĩ trái; PR dài ≥ 0,21 s) Ngoại tâm thu thất; (nhịp nhanh thất)
Hội chứng QT dài QRS dài > 440 ms ở nam, > 460 ms ở nữ; sóng T 2 đỉnh hoặc 2 pha ở nhiều chuyển đạo (ngoại tâm thu thất; xoắn đỉnh)
Hội chứng Brugada ST chênh lên kiểu vòm đặc trưng ở các chuyển đạo trước ngực phải; sóng T đảo ở các chuyển đạo trước ngực phải; QRS dạng S1S2S3; (bloc nhánh phải/trục lệch trái) (nhịp nhanh thất đa dạng; rung nhĩ; nhịp chậm xoang)
Hội chứng Wolff-Parkinson-White PR ngắn < 0,12 s; QRS có sóng delta Nhịp nhanh trên thất; (rung nhĩ)

Ghi chú: Các bất thường ít gặp được nêu trong dấu ngoặc đơn.

Đối với những người lớn không triệu chứng, các tổ chức Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ và Trường Môn Y học thể thao Hoa Kỳ đều có đưa ra những khuyến cáo về việc thực hiện nghiệm pháp gắng sức trước khi bắt đầu một chương trình tập thể lực nặng (xem bảng 4). Các khuyến cáo này có điểm chung là những người có nhiều khả năng có bệnh mạch vành cần được cho làm nghiệm pháp gắng sức trước khi bắt đầu một chương trình tập thể lực nặng (≥ 60% dự trữ VÊO2, với dự trữ VÊO2 = tỉ lệ phần trăm cường độ x [VÊO2 đỉnh – VÊO2 lúc nghỉ] + VÊO2 lúc nghỉ).

Hạn chế lớn nhất của nghiệm pháp gắng sức là nghiệm pháp này dương tính khi có sang thương gây hẹp đáng kể động mạch vành, trong khi nhiều sang thương không gây hẹp đáng kể động mạch vành vẫn có thể rạn vỡ gây ra hội chứng mạch vành cấp. Nghiệm pháp gắng sức có thể vẫn bình thường mặc dù người được khảo sát đã có mảng xơ vữa nguy hiểm (vulnerable plaque) trong động mạch vành. Vì lý do đó, người thầy thuốc cần đánh giá dung mạo nguy cơ xơ vữa động mạch một cách toàn diện khi tham vấn về việc bắt đầu một chương trình tập thể lực nặng.

Bảng 4: Khuyến cáo về việc thực hiện nghiệm pháp gắng sức trước khi luyện tập thể lực.

Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ 16 Trường Môn Y học thể thao Hoa Kỳ 17
Những người không triệu chứng có đái tháo đường có kế hoạch bắt đầu vận động thể lực nặng (khuyến cáo loại IIa) Những người không triệu chứng có đái tháo đường (hoặc bệnh chuyển hóa khác) có kế hoạch bắt đầu vận động thể lực từ vừa (40-59% dự trữ VÊO2) đến nặng (≥ 60% dự trữ VÊO2)
Nam giới > 45 tuổi và nữ giới > 55 tuổi không triệu chứng có kế hoạch bắt đầu vận động thể lực nặng (khuyến cáo loại IIb) Nam giới > 45 tuổi và nữ giới > 55 tuổi không triệu chứng, có > 2 yếu tố nguy cơ, có kế hoạch bắt đầu vận động thể lực nặng

 

1-         Cấm các đối tượng nguy cơ cao chơi một số môn thể thao:

Hội Tim mạch châu Âu có đưa ra khuyến cáo về việc tham gia các môn thể thao ganh đua đối với những người có bệnh tim mạch 18. Theo khuyến cáo này, những người mắc các bệnh sau đây không được tham gia các môn thể thao ganh đua: hở van 2 lá từ nhẹ đến vừa nhưng có dãn thất trái (thể tích cuối tâm thu > 55 ml/m2) hoặc rối loạn chức năng thất trái (EF < 50%), hở van 2 lá nặng, hẹp van động mạch chủ vừa nhưng có rối loạn chức năng thất trái hoặc có triệu chứng, hẹp van động mạch chủ khít (diện tích lỗ van < 1 cm2), hở van động mạch chủ từ nhẹ đến vừa nhưng có rối loạn nhịp thất đáng kể hoặc dãn động mạch chủ lên, hở van động mạch chủ nặng, hở van 3 lá kèm áp lực nhĩ phải > 20 mm Hg, sa van 2 lá nếu có ngất không giải thích được hoặc tiền sử gia đình có người đột tử hoặc có rối loạn nhịp phức tạp hoặc QT dài hoặc hở van 2 lá nặng, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn nở, loạn sản thất phải sinh loạn nhịp, viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim tiến triển, hội chứng Marfan, hội chứng Brugada.

2-         Khai thác và đánh giá các biểu hiện tiền triệu:

Trong số 134 ca vận động viên trẻ đột tử được báo cáo bởi Maron và cộng sự, có 28 người (18%) đã có những biểu hiện tiền triệu trong vòng 36 tháng trước khi chết 13. Ở người lứa tuổi từ trung niên trở lên có từ 50% đến 75% các trường hợp chết trong khi gắng sức có những biểu hiện tiền triệu trước khi chết như đau ngực, mệt mỏi ngày càng tăng, cảm giác khó tiêu, nóng thượng vị, khó thở nhiều, đau tai hoặc đau cổ … 4. Người thầy thuốc tham vấn cần khai thác kỹ các biểu hiện tiền triệu khi hỏi bệnh và đánh giá một cách thận trọng các biểu hiện này.

3-         Thực hiện những chương trình vận động thể lực thận trọng:

Những người lứa tuổi từ trung niên trở lên chưa quen vận động thể lực cần được khuyến khích vận động thể lực thường xuyên với cường độ và thời gian tăng dần. Một ví dụ đơn giản về vận động thể lực với cường độ và thời gian tăng dần là khởi đầu bằng đi bộ 15-20 phút/ngày, sau vài tuần tăng lên 30-60 phút/ngày, … sau vài tháng xen kẽ đi bộ với chạy bộ chậm kiểu jogging và khi đã quen gắng sức thì có thể chạy jogging hoàn toàn. Riêng những người đã biết có bệnh tim thì nên khởi động “làm nóng” ít nhất 5 phút trước mỗi đợt luyện tập thể lực và vận động với cường độ giảm dần “làm nguội” ít nhất 5 phút sau đó. Mục đích của việc “làm nóng” là tránh gây thiếu máu cục bộ tim do gắng sức nặng một cách đột ngột, còn mục đích của việc “làm nguội” là tránh hiện tượng tụt huyết áp do giảm đột ngột hồi lưu máu tĩnh mạch về tim 4. Ngoài ra, những người chưa quen vận động thể lực và những người đã biết có bệnh tim mạch không nên luyện tập trong các điều kiện bất lợi sau: thời tiết quá nóng hoặc lạnh, độ ẩm cao, cao độ > 1500 m 4.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)         Tofield A. No sports: Churchill revisited. Eur Heart J 2010;31:1154-1156.

2)         Wikipedia. Jim Fixx. http://en.wikipedia.org/wiki/Jim_Fixx

3)         Dzau VJ, Molkentin JD. Helmut Drexler, MD: 1951-2009. Circulation 2009;120:2402-2403.

4)         Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, et al. Exercise and acute cardiovascular events: Placing the risks into perspective. A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2007;115:2358-2368.

5)         Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, et al. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med 2000;343:1355-1361.

6)         Siskovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med 1984;311:874-877.

7)         Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, et al. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA 1999;282:1731-1736.

8)         Hallqvist J, Moller J, Ahlbom A, et al. Does heavy physical exertion trigger myocardial infarction? A case-crossover analysis nested in a population-based case-referent study. Am J Epidemiol 2000;151:459-467.

9)         Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-1963.

10)       Lee IM, Paffenbarger RS Jr. The role of physical activity in the prevention of coronary artery disease. In: Thompson PD, ed. Exercise and sports cardiology. New York: McGraw-Hill; 2001.

11)       Sejersted OM, Sjogaard G. Dynamics and consequences of potassium shifts in muscle and heart during exercise. Physiol Rev 2000;80:1411-1481.

12)       Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, et al. Nontraumatic sports death in high school and college athletes. Med Sci Sports Exerc 1995;27:641-647.

13)       Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996;276:199-204.

14)       Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007;115:1643-1655.

15)       Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-524.

16)       Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report from the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on exercise testing). http://www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/dirIndex.htm.

17)       American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. 7th edition. Baltimore, Md; Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

18)       Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-1445.